Koju medicinsku dokumentaciju mora da vodi zravstvena ustanova – specijalna bolnica?
Zdravstvene ustanove, kao i sva druga pravna i fizička lica koja obavljaju zdravstvene delatnosti, dužni su da vode zdravstvenu dokumentaciju i evidenciju, i da u propisanim rokovima dostavljaju individualne, zbirne i periodične izveštaje nadležnom zavodu, odnosno Institutu za javno zdravlje, kao i drugim organizacijama na način propisan posebnim zakonom.
Vođenje dokumentacije I evidencija propisano je odredbom člana 73. stav 1. Zakona o zdravstvenoj zaštiti („Sl. glasnik RS“, br. 107/2005, 72/2009 – dr. zakon, 88/2010, 99/2010, 57/2011, 119/2012, 45/2013 – dr. zakon i 93/2014), dok je podzakonskim aktom – Pravilnikom o vođenju medicinske dokumentacije, načinu upisivanja podataka i sastavljanja izveštaja („Sl. glasnik SRS“, br. 40/81 i „Sl. glasnik RS“, br. 30/2013), propisano šta istu čine:
- Zdravstveni karton,
- Protokol bolesnika,
- Protokol za registrovanje rezultata medicinskog rada, operisanih i umrlih pacijenata,
- Matična knjiga lica smeštenih u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi,
- Istorija bolesti,
- Temperaturno-terapijsko-dijagnostička lista,
- Otpusna lista sa epikrizom,
- Lista anestezije,
- Knjiga evidencije,
- Karton o potrošnji lekova.
Dakle, ovi propisi detaljno određuju osnovne oblike dokumentacije i način na koji se ona treba voditi. Ipak, u njima nije naznačeno šta se sve treba dokumentovati, jer takva naznaka nije unapred moguća. Prema tome, dužnost vođenja medicinske dokumentacije proteže se na sve činjenice i događanja koja su medicinski značajna, uključujući i datume. Pre svega, medicinska dokumentacija treba da sadrži:
- anamnezu,
- tegobe pacijenta,
- dijagnostičke mere i dijagnozu,
- terapiju i rezultat terapije, kao i
- savete koje je lekar dao pacijentu.
Dužnost vođenja medicinske dokumentacije pretpostavlja više različitih njenih svojstava. Dokumentacija treba, da:
- bude blagovremena,
- je vodi lekar koji opservira pacijenta, dakle lekar koji je za nju odgovoran,
- ima svoju odgovarajuću formu, i
- da se brižljivo i dovoljno dugo čuva.
Osim toga, ona mora da bude potpuna, tj. da sadrži sve medicinski bitne podatke. Inače, podaci u dokumentaciji moraju biti istiniti što se na izvestan način i podrazumeva.
